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序号
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功能模块
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功能要求
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1
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数据质控管理
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1.1要求系统能够通过与医院信息系统接口对接与调用，完成对信息系统数据的自动收集和存储，不得影响医院信息系统日常运行。
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1.2要求系统能够通过设置任务，自动夜间批量收集信息系统数据。
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1.3要求系统支持实时采集单个待审核患者的诊疗过程中的变化数据。
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1.4在完成相关信息数据自动采集后，要求系统能够对所采集的数据进行严格校验，有效保障所采集的数据质量。
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1.5要求系统采集数据时支持分步执行，也可以选择性地执行部分或全部接口，根据需求和优先级，有选择地进行数据采集和更新。
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1.6要求数据采集能够有独立的部署程序或服务。
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1.7要求数据提取有详细日志，出错记录提示。
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1.8要求数据采集异常自动提醒功能。
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2
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物价标准库管理
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2.1医疗服务价格项目目录管理功能
（1） 要求提供市级医疗服务价格项目目录。
（2） 要求提供院级医疗服务价格项目目录。
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2.2医疗服务价格项目目录更新功能
（1） 当市级统一医疗服务价格项目目录更新后，要求系统可比对医院内部的医疗服务价格项目目录，及时发现医疗服务项目的新增和停用情况，编码变化，价格调整，单位变化，项目内涵、说明、除外内容的修改等，并以报表方式列举提醒医院物价管理人员。
（2） 对于市级医疗服务价格项目目录，要求能够提供离线Excel文件导入方法更新。
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2.3医疗服务价格项目目录查询功能
（1） 要求医疗服务价格标准库支持按分类查询和按条件查询。
（2） 要求按条件查询可根据项目名称、项目编码、说明、除外内容和项目内涵等筛选出具体医疗服务价格项目以及项目内容。
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2.4医疗服务价格项目目录导出功能
支持查询结果以Excel文档格式导出。
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3
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医保三大目录标准管理
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3.1医保三大目录管理功能
要求系统提供医保诊疗目录、医药药品目录、医保耗材目录与院内HIS系统的医保三大目录字典对照管理功能。
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3.2医保三大目录更新功能
要求支持医保三大目录字典未按最新医保目录政策执行的，系统能够以报表方式列举提醒医院医保管理人员及时修改更新。
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3.3医保三大目录查询功能
（1） 要求提供查询医保诊疗目录数据库、医药药品目录数据库和医保耗材目录数据库等功能，用户可通过输入医保目录编码、医保目录名称、项目内涵、项目说明等进行单一或者组合查询。
（2） 要求提供医保目录更新内容一览表，方便用户查看医保目录更新情况。
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3.4医保三大目录导出功能
要求支持查询结果以Excel文档格式导出。
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4
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数据审核规则知识库应用
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4.1数据审核规则知识库建立
要求系统规则知识库提供监控规则库需要的审核规则知识数据,监控规则库负责将物价医保限制范围知识库的知识数据转换成规则引擎可执行的数据用来对物价医保结算数据进行筛查。规则知识库管理至少包含医疗服务价格审核管理类规则、医保审核管理类规则、手术室审核管理类规则等。
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4.2规则清单
（1） 医疗服务价格审核管理类规则清单
要求依据省级/市级医疗服务项目目录中医疗收费项目收费内涵、计价说明、除外内容，制定医院医疗服务价格审核管理规则知识库，其中包括但不限于以下审核规则：
l 限制性别医疗服务项目收费
l 限制年龄医疗服务项目收费
l 医疗服务项目收费单位规范性
l 护理费和一般医疗服务项目的规范性
l 医疗服务项目价格标准
l 医疗服务项目频次限制
l 重复排审核
l 分解收费审核
（2） 医保审核管理类规则清单
要求依据国家最新的医保三大目录及当地医保诊疗目录,对目录中医保限制支付范围项目进行规则解析，其中包括但不限于以下审核规则：
l 年龄限制项目
l 性别限制项目
l 限住院使用项目
l 限门诊使用项目
l 同时间范围项目重复收费
l 医保药品限支付天数
l 医保用药限儿童使用
l 医保用药限病人类型使用
（3） 手术室审核管理类规则
要求针对手术室专门设置手术室审核规则，其中包括但不限于以下审核规则：
l 仅独立开展手术项目方可收费
l 手术项目重复收费
l 麻醉项目重复收费
l 手术室不可收费项目审核
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5
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物价医保智能审核管理
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5.1事前预警
要求在医护人员开具医嘱或计费时自动对医嘱处方进行实时审核,筛查出可疑违规项目后及时提醒医护人员进行处理，并提供多种处理方式。
要求在多个应用场景下完成预警，其中包括但不限于以下场景：
（1） 门诊处方智能审核
要求将审核功能接口嵌入门诊医生工作站，在医师开具处方过程中，系统会审核疑点信息实时预警。
（2） 住院医嘱智能审核
要求将审核功能接口嵌入住院医生工作站,在医师开立医嘱过程中，系统会审核疑点信息实时预警，诊断审核疑点信息实时预警。
（3） 手术室端智能审核
要求将审核功能接口嵌入手术室护士工作站，系统会审核全院手术患者的医疗费用，对审核出的疑点信息实时预警，诊断审核疑点信息实时预警。
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5.2事中监控
要求针对住院病人的监控分析，每日同步当天数据进行分析，次日展示违规结果。可展示在院病例的疑似违规数据，对高度可疑的数据推送相关科室，由科室医生进行确认，减少事后违规的情况发生。
要求在多个应用场景下完成预警，其中包括但不限于以下场景：
（1） 在院患者智能审核
要求系统能够实现对在院病例定时审核,并将在院病例审核疑似违规信息推送至相关科室。
（2） 出院患者智能审核
要求将审核功能接口嵌入住院护士工作站，在为患者办理出院/转科过程中，系统会审核出院患者疑点信息及时预警。
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5.3事后分析
（1） 统计分析报表
要求系统提供多维度的物价医保审核统计分析报表，包括但不限于以下统计分析内容：
l 审核预警统计分析报表
l 门诊收费异常分析
l 在院异常收费分析
l 出院前审核审核率分析
l 出院违规纠正报表
l 出院异常收费分析
（2） 统计分析报表管理
l 统计分析报表可按照病区或科室、时间段、违规性质、病人类型、医疗服务等条件进行组合查询分析。
l 统计分析报表可钻取式提供数据。
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6
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物价医保智能审核反馈管理
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6.1审核反馈管理
（1） 在门诊/住院审核过程中，要求系统对于特殊情况的患者，医生或护士可填写特殊说明并进行保存。系统能够汇总统计特殊说明信息，医院物价医保管理部门可查看汇总统计的特殊说明信息。
（2） 门诊医生工作站异常收费反馈：门诊医生针对异常收费提醒填写特殊说明。
（3） 住院医生工作站异常收费反馈：住院医生针对异常收费提醒填写特殊说明。
（4） 护士工作工作站异常收费反馈：护士站护士针对物价医保审核的异常收费规则列表信息，填写相关特殊说明。
（5） 手术室异常收费反馈：手术室护士填写手术异常收费提醒相关说明。
（6） 已结算异常收费反馈：针对出院已结算患者费用审核的异常收费填写特殊说明。
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6.2审核反馈统计分析报表管理
（1） 要求系统能够针对物价医保审核反馈信息按照规则、科室、医生、收费项目、患者等维度进行汇总和统计分析。
（2） 要求系统提供物价医保智能审核反馈统计分析报表，提供条件查询功能，支持查询结果以Excel文档格式导出。
（3） 要求系统提供以下审核反馈统计分析报表：
l 事前预警反馈统计分析
l 在院审核反馈统计分析
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医保动态监控管理
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7.1要求系统能够实时查询当月、指定月份、累计月份、年度医保费用运营管理情况，要求提供以下医保动态监控内容：
（1） 降低标准入院
（2） 分解入院动态监控（15日内再住院患者监测）
（3） 基本医疗保险目录批量对比审核
（4） 在院病人缴费异常监控
（5） 医院医保目录与标准差异审核
（6） 谈判药品收费目录价格审核
（7） 过度诊疗、过度检查监控
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8
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物价医保政策文件管理
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8.1要求系统能够根据国家、省、市、医院及科室政策文件进行目录设置。
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8.2要求能够对政策文件目录进行管理，可对政策文件进行新增、修改、删除操作。
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8.3要求系统提供政策文件的上传维护，包括政策目录名称、文档创建人、创建时间等。
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8.4要求系统支持PDF格式政策文件上传。
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8.5要求系统支持搜索查询系统中的政策文件，并支持文件内容浏览、下载。
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系统后台管理
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9.1系统部门字典维护
要求系统支持通过接口从HIS系统中将医院物价医保管理相关部门和人员信息同步到系统中。
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9.2系统人员字典维护
要求系统可提供灵活的人员维护功能，对系统相关管理人员的信息、岗位等，进行增加，修改和删除。
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9.3系统用户管理
要求提供系统使用用户维护，支持用户角色分配。能够新增、编辑、删除用户和修改用户密码。
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9.4系统角色管理
要求提供用户角色维护，支持将系统使用模块分配给用户角色。能够根据需要为不同的用户设置不同的功能权限，明确职责，保障系统的安全性。
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9.5系统权限管理
要求系统提供菜单分配权限(如新增、修改、删除等)。提供菜单权限的新增、修改、删除操作。
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9.6系统日志管理
要求系统能够实现对每个登录用户在系统中的登录、操作都会进行记录，并可进行日志查询，同时提供对日志的删除操作记录。
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