根据区委巡察工作的统一部署，2023年9月6日至12月6日，区委第三巡察组对惠州市第三人民医院党委开展了九届区委第四轮巡察。2024年1月10日，区委第三巡察组向惠州市第三人民医院党委反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察集中整改进展情况予以公布。

一、惠州市第三人民医院党委履行巡察整改主体责任情况

（一）统一思想，认真领会巡察整改要求

区委第三巡察组反馈意见后，惠州市第三人民医院党委立即召开巡察整改工作部署会，对巡察组反馈意见进行认真研究和领会把握，相关部门主动认领问题，逐条逐项研究制定整改措施。

（二）强化领导，加快推动巡察整改落实

为确保巡察反馈意见全面整改落实到位，惠州市第三人民医院党委成立巡察整改领导小组和工作小组，由医院党委书记负总责，其他领导干部根据分工牵头抓好具体任务的落实，推动形成上下联动、合力整改的工作格局。

（三）明确分工，有序开展巡察整改工作

惠州市第三人民医院党委针对巡察组反馈问题逐一进行责任分解，研究制定整改方案，明确责任领导和牵头部门，细化工作措施，对标对表认真抓好整改工作，确保问题整改到位。

二、巡察整改任务落实情况

（一）关于学习贯彻习近平总书记关于卫生健康、医疗领域的重要讲话和重要指示批示精神，贯彻落实上级决策部署要求方面

1.针对“‘第一议题’极少针对性学习习近平总书记关于卫生健康、医疗领域的重要讲话和重要指示精神并研究部署落实措施”的问题。

整改情况：一是修订《医院“第一议题”学习制度》，作出学习要“紧密结合实际”的要求并认真落实。今年以来，医院党委会会议开展“第一议题”学习13次，班子成员均能结合医院实际进行交流发言，形成贯彻落实意见。二是梳理习近平总书记关于卫生健康工作的重要论述以及国家、省、市、区关于医药领域腐败问题集中整治的有关内容，逐级部署并按要求落实好相关工作。

2.针对“贯彻落实上级关于中医药发展决策部署有短板”的问题。

整改情况：一是结合国家有关政策和医院实际，研究提出了“中西医并重”的发展理念。二是在医院未来十年中心任务、《医院“十四五”发展战略规划》《医院高质量发展实施方案》中均明确部署了中医发展及中西医并重的有关任务目标和举措。三是召开专题推进会，研究部署中西医协同试点工作，确定2024年中医发展任务及分工。四是制定《医院中西医协同诊疗管理制度》和《医院中西医并重诊疗模式建设方案（试行）》，逐步推进中医师进驻临床科室试点工作。目前已进驻试点7个病区，开展中医诊疗599人次、开具中药方剂3428次、查房907人、参与中医适宜技术638人，解决患者胃纳差，睡眠差，术后腹胀，虚弱等问题，极大改善临床疗效，患者满意度进一步提高。五是注重人才引领作用，面向全社会公开发布中医博士人才招聘公告，目前来院面试1人。

3.针对“部分学科发展基础薄弱”的问题。

整改情况：一是规划建设血液内科，设置床位20-25张，拟于2024年第三季度开科运行；大力引进血液内科学科带头人，目前有2人在洽谈。二是基本完成高压氧学组开科筹备工作，配置高压氧医生2名、护士2名、技师2名，预计2024年第三季度开科运行。

4.针对“研发投入力度不够”的问题。

整改情况：一是修订《医院科研项目管理办法》，设立“医院院长基金项目”，给予充足经费保障各级科研项目顺利开展。二是大力扶持科研创新人才（团队），分别向心血管医学中心等3个团队调拨经费各90万元，同时按1:1配套给予放疗科团队“惠州市科技创新创业团队项目”科研经费500万元。三是修订《医院科技成果转化管理办法》并组织解读培训，提高员工知晓率。四是修订《医院科技奖励管理办法》，加大科技成果奖励。五是加强与广州医科大学的交流合作，安排2名博士后前往大学就国自然项目申报事项进行一对一辅导，目前有13项国自然项目通过国家自然科学基金委员会的形式审查，预计2024年9月出评审结果。六是加强科研平台建设，召开专题会议，明确中心实验室以科学研究为主要职责的功能定位。七是加大科研人才引进力度，向海内外公开招聘科研人才，目前已成功引进2名专职科研人才。

5.针对“智慧医院建设仍有差距”的问题。

整改情况：一是成立医院信息化规划专项工作组，制定《医院信息化建设中期规划（2024-2027年）》。二是完成患者360视图建设，整合患者门诊、住院、体检的诊疗记录、体检记录及检验检查记录。三是按期推进互联互通建设项目，完成集成平台、数据中心、ETL、患者主索引、患者360视图、大数据可视化、运营指标管理、质控指标管理、主数据管理、数据质量核查、单点登录的建设。四是完成定期抽取对比字典脚本的开发部署，并定期进行检测维护。

6.针对“项目建设推进缓慢”的问题。

整改情况：针对大型基建项目成立专班，提早谋划、精准预算，提前半年请第三方专业公司对大型基建项目进行调研，全周期参与建设过程，保障实现目标工期；总投资超过2000万元的基建项目严格按照有关要求，报请区政府实行代建，医院按照代建相关管理办法参与工程建设和管理。

7.针对“改善就医环境和提升服务温度仍有不足”的问题。

整改情况：一是制定《关于成立入院服务中心推进方案》，实行“一站式入院服务”模式，患者入院办理时间平均缩短10分钟。二是完善账单管理，对无智能手机的老年患者发放纸质账单；加强宣传引导，让患者及家属知悉账单查询方式；2024年第一季度账单信息测评结果为88.59分，同比提升1.92%。三是修订《医院2024年临床、医技部门服务绩效考核方案》，将病房安静指标纳入院级绩效考核，2024年第一季度病房安静测评结果为84.62分，同比提升2.64%。四是安排专人负责合理诊疗监督改进工作，每月对不合理诊疗行为开展重点督查，并加大考核权重，将不合理诊疗考核结果纳入绩效考核关键指标之一。五是优化药品运送流程并实时追踪，要求紧急医嘱单盖印“急送”字样，优先调配送药；严格规定急用药品的运送时间（低楼层10分钟，高楼层15分钟），现场抽查2024年第二季度急用药品的平均运送时间为4.8分钟，均在规定时限内。六是修订医院2024年投诉绩效考核细则，加强对投诉的管理与考核。

8.针对“不合理医疗监管存在漏洞”的问题。

整改情况：一是定期在临床科主任例会上通报批评不合理诊疗行为典型案例，并加强相关培训。二是安排专人负责合理诊疗监督改进工作，每月对通报人员开展重点督查。三是加大考核权重，将不合理诊疗考核结果纳入绩效考核关键指标之一。四是升级改造临床路径信息系统，利用信息化手段规范诊疗行为。目前已完成6个病种路径的升级改造，以及新版本系统的需求确认（调研论证中）。五是对受到上级通报批评的重点人员加强指导，利用审方系统的前置干预和药师处方医嘱点评进行监管。截至目前，重点监管人员未再发生同类违规情况。六是每月开展处方点评工作、每季度召开处方点评专家会议，规范临床合理用药。七是完成所有口服药默认用法用量的维护，进一步规范药品名称，把药品属性放至药品类别后面，提升临床诊疗效率，保障合理用药。

9.针对“医疗质量体系存在弱项，医疗纠纷时有发生”的问题。

整改情况：一是进一步梳理医疗质量监管职责，要求相关部门必须熟知并严格履行职责。二是建立医疗质量运行“网格化”管理模式，安排专人分片区负责临床科室医疗质量运行管理的指导、监督，形成院、科两级闭环管理。三是每月通报医疗质量管理问题，并将医疗质量考评结果应用到对医护人员的考评当中。四是根据上级下拨的提升医疗质量专项经费额度，结合医院胸痛及康复质控中心业务开展需求，做到专款专用。

10.针对“医疗投诉争议处理未形成闭环管理”的问题。

整改情况：一是修订《医院投诉管理制度》，服务管理部和医患关系办加强沟通交流，形成联动和闭环管理。二是指定专人负责全面核对上级转办件，及时反馈汇总并做好台账资料。目前已完成2023全年所有转办件的核对，今后将常态于每年初完成上年度转办件核对工作，形成闭环管理。

11.针对“病历书写不够规范”的问题。

整改情况：一是分两批次对全院医师开展“病历书写规范”和“提高病历内涵书写质量”培训。二是安排专人对病案首页进行质控，每月定期抽查病历并将质控结果纳入院级考核。三是在新门诊系统5.0中将药物过敏史设置为必填项，进行质控并纳入考核。四是加强病案归档与首页质控考核，落实3天、5天病历归档质控，质控结果纳入考核。

12.针对“应急演练成效低”的问题。

整改情况：一是完成全院灾害脆弱性分析调查，根据前十名高风险事件制定院级演练计划，通过演练持续优化各项应急处置预案和流程；同时要求各临床医技科室制定科级演练计划并组织实施。目前已完成6场院级应急演练、186次科级应急演练、372次科级应急培训。二是针对院级患者自杀事件进行应急演练（多部门桌面演练及实际演练），对演练存在问题进行整改，下一步将不定期组织测试、盲演，不断提高医务人员的应急反应能力。三是要求高风险科室在科级层面每年至少组织一次患者自杀应急演练及培训。

13.针对“意识形态工作组织领导有待加强”的问题。

整改情况：一是修订医院意识形态工作领导小组职责，制定《医院意识形态工作督查考核制度》，完善规章制度。二是每季度召开意识形态工作研判会，加强意识形态相关内容的学习研讨。三是2024年上半年党委班子成员已按要求完成意识形态工作的部署及调研。

（二）关于落实全面从严治党主体责任，廉政风险防控方面

14.针对“党委主体责任压得不紧不实，压力传导层层递减”的问题。

整改情况：一是将行风建设工作责任落实到具体人。二是坚持严的主基调，以建立健全院级考评体系为抓手，层层压实责任。目前已完成院级考评体系的调研及参观学习，召开专题研讨会部署任务分工，后续将抓紧完善各层级各部门考核细则，形成考评体系初步方案。三是修订《医院内部巡查制度》，每季度开展选题式监督；制定《医院监督执纪问责工作实施细则》，通过建章立制加大监督执纪问责力度。四是设置专职纪委书记，全面加强党风廉政建设，压紧压实党委主体责任。

15.针对“对纪检监察工作不够重视”的问题。

整改情况：根据医院机构编制方案，发文明确纪检监察室的工作职责，并将纪检监察室升格为一级职能部门，提升医院纪检监察部门的监督质效，有效管控廉政风险，为医院高质量发展提供坚强的纪律保障。

16.针对“重要会议记录不规范”的问题。

整改情况：一是组织人员分别前往上级及同行单位交流学习，提升“三办”能力。二是制订并执行会议记录参考模板。三是对2024年第一季度会议记录情况开展自查，关键要素均有记录，内容较之前规范、详细。

17.针对“对廉政风险重视不够，认识有偏差”的问题。

整改情况：一是向全院发出排查廉政风险点的通知，对收

集到的廉政风险点进行整理分析，制定每个风险点防控措施并组织实施。二是制定《医院2024廉洁文化教育工作方案》，每年常规开展典型案例教育并组织重点岗位人员开展廉政谈话。三是认真部署医药领域腐败问题集中整治工作，领导班子成员到全院各科室累计开展廉政谈心谈话252人次，全院干部职工的廉政风险意识大大提高。

18.针对“纪检监察部门主责主业不突出，‘三转’不到位”的问题。

整改情况：一是重新调整并明确纪检监察部门职责及人员岗位说明书，落实“三转”要求，进一步强化监督执纪问责职能。二是将行风建设工作转由医务科统筹负责，“庸懒散拖”工作转由人力资源部负责，减少纪检监察部门日常事务性工作，强化监督主体责任。

19.针对“内部审计整改不到位，出现同类问题屡查屡犯现象”的问题。

整改情况：一是回看2018-2022年专项审计报告，全面梳理反复出现的同类问题清单，成立由院长牵头的整改工作专班，深入分析原因，逐项落实整改。二是修订《医院内部审计工作管理制度》，将内部审计发现问题整改成效与选人用人、干部任免、评先评优等挂钩，每季度汇总并纳入科室考核。三是常态化做好审计发现问题整改台账，动态监督，销号管理，并将屡查屡犯累计3次以上的问题报告医院纪委予以问责，切实巩固整改成效。四是成立医院审计委员会并制定《医院审计委员会工作制度》，积极推动审计监督与纪检监察、组织人事、巡视巡察等工作的有机衔接，形成监督合力。截至目前，未再发现屡查屡犯问题。

20.针对“对招投标过程监督不到位”的问题。

整改情况：一是成立招采中心，目前除药品、科研试剂及科研设备外的所有采购项目均由招采中心统一采购，逐步实现管采分离。二是修订《医院采购内部控制制度》，明确需求、归口、采购、财务、审计等部门职责，并落实责任追究，保证采购项目科学规范、依法依规、公开公正运行。三是修订完善《采购社会代理机构管理制度》并组织代理机构培训，加强对代理机构的管理、监督和考核。四是修订《医院岗位管理制度》，将采购工作人员列入敏感岗位管理，按规定进行轮岗交流。五是由招采中心牵头，召开多部门联席会议，研究采购需求制定、剖析存在问题并解读有关政策和要求，同时对相关内容开展培训，今后将定期常态化组织培训学习。六是安排3名工作人员外出交流学习和参加专题培训班，进一步提高政策领悟能力和风险防控能力。为认真落实医药领域腐败问题集中整治和区委巡察反馈问题整改要求，医院通过完善规章制度、规范工作流程、加大监督管理等，进一步从源头控制招投标廉政风险。医院还积极主动与潜在供应商反复约谈、磋商、谈判，院级八大重点设备节约采购预算费用约3626万元、节约维保预算费用约600万元。

21.针对“检验设备耗材多数为‘专机专用’，来源较为单一”的问题。

整改情况：一是将治疗耗材费用列入设备招标评分标准，在论证及采购环节把专机专耗试剂成本纳入招采条件，相同条件下耗材价低者优先采购，杜绝高价耗材中选。二是对廉政风险较大的检验科试剂供应商进行了更换。三是检验科“专机专用”新增耗材需通过耗材采购立项，由招采中心经国家耗材招采子平台或广州市平台进行线上采购。

22.针对“存在验收不够严格、档案不完整、未按规定时间签订合同等问题”的问题。

整改情况：（1）针对验收不够严格问题：一是制定《医院采购履约验收管理制度》并进行培训。二是加强对合同内容的审核，要求合同发起部门优化合同主体内容，将中标人响应的采购技术服务等核心条款列为合同内容，便于后期对照验收。三是要求各职能部门设定专人负责验收工作。四是要求财务科严格按照验收进度及时付款。五是加强对验收工作的审计监督；目前合同项目均能严格按照要求保质保量进行验收。（2）针对未提供2个项目纸质档案和电子档案问题：目前2个项目档案资料已按要求补充提交。（3）针对档案不完整及未按时签订合同问题：一是已补齐项目缺失的档案资料。二是制定科内档案管理制度和标准化档案归档清单，并落实科内考核。三是设置专人负责管理档案，并对归档工作进行考核。目前所有项目档案资料趋于完整。四是制定归口部门合同签订及归档情况考核细则，督查2024年第一季度合同签订情况，基本做到及时签订（客观原因除外）。

23.针对“全面预算信息公开内容不够规范”的问题。

整改情况：一是修订《医院全面预算管理制度》，完善预算公开内容，并利用预算管理系统进行编制审批等流程，有效提高预算管理水平。二是在医院官网公开2023年公立医院预决算执行情况，将门诊均次费用、住院均次费用及主要病种例均次费用等数据按规定进行公示，今后将严格按照要求进行规范公示。三是召开预算管理专题培训会，加强预算管理人员管理意识，提高管理效率。

24.针对“审核把关不严”的问题。

整改情况：一是回查凭证745张，基本补齐报销原始凭证缺失资料。二是严格执行《医院执行经济事项与财务报销审批分级授权管理规定》，对不合格或缺少资料的报销单据予以退回或不予支付，总账会计进行账务处理时再次把关，避免遗漏现象的发生。三是上线运行HRP综合运营系统的合同模块，实现合同全周期管理，系统记录合同支付时间及金额，提高合同执行率。四是针对工程进度款未按规定划入工人工资专用账户问题，已进行严格管理，区分工程款用途并进行专项划转，杜绝此类问题再次发生。

25.针对“财务制度不够健全”的问题。

整改情况：一是制定《医院因公临时出国（境）经费管理制度》并组织科室人员及归口管理部门进行培训和考核。二是制定表单，多部门联合审核员工出国学习交流资格，严控费用支出。

（三）关于落实新时代党的建设要求，基层党组织建设及发挥战斗堡垒作用方面

26.针对“党委会研究党建工作不深入”的问题。

整改情况：一是2023年以来，医院党委共梳理出制约医院发展的重点难点问题20余项，研究提出加强和改进措施40余条；并明确医院未来十年中心任务和中心工作，提出“爱院如家，视病人如亲人，待同事如家人”的家文化理念。二是认真筹备党支部换届选举工作，进一步落实“党支部建在科室上”。目前已顺利完成42个党支部换届选举工作。三是修订《医院党支部参与科室重要事项决策制度》，明确党支部参与决策的事项范围和程序，以及相关部门职责，促进党建与业务相融。

27.针对“民主生活会不够规范”的问题。

整改情况：2023年度民主生活会已严格按要求高标准规范落实，领导班子成员均将全面从严治党责任落实情况纳入对照检查内容，会上逐一严肃开展批评和自我批评。今后将常态规范落实好民主生活会各项程序，让红脸出汗成为常态。

28.针对“存在‘重业务，轻党建’的现象”的问题。

整改情况：一是修订《医院基层党支部建设考评管理制度（试行）》，将党支部参与科室业务发展、队伍建设研讨等情况纳入考核。二是修订《医院党支部参与科室重要事项决策制度》，明确党支部参与决策的事项范围和程序，以及相关部门职责；现科室重要事项均需经过党支部把关审批，促进党建与业务相融。三是将科室业务发展及队伍建设研讨纳入“三会一课”范畴，要求党支部做好年度工作总结记录。

29.针对“党支部组织生活会开展比较随意”的问题。

整改情况：一是按上级要求制定2023年度组织生活会开展方案，挂钩院领导参与监督，保证会议质量。二是召开党支部书记（扩大）会议，就如何高质量开好组织生活会，如何将科室中心工作与党建工作相融互促等内容进行培训。三是督查各党支部2023年度组织生活会开展情况，均按要求落实各项程序。

30.针对“部分党员先锋作用发挥不好”的问题。

整改情况：一是修订《医院基层党支部建设考评管理制度（试行）》，优化考核项目及内容，发挥党支部主体作用。二是制定《医院谈心谈话制度》，2024年第一季度各在职党支部累计开展谈心谈话20余人次，切实加强员工特别是党员的思想教育。三是制定《医院政治理论学习制度》，要求全院各科室每月至少开展1次集中学习，不断提高全院干部职工思想政治素质。四是制作优秀党员先进事迹专题片并广泛播放宣传，唱响主旋律。五是在全院各阵地广泛宣传“爱院如家，视病人如亲人，待同事如家人”家文化理念，进一步统一全院干部职工思想。

31.针对“基层党组织党务能力有不足”的问题。

整改情况：一是制定党支部班子成员年度培训计划，加强党务知识的学习培训，采取“送出去、请进来”的方式提升支部班子党务工作能力。二是认真筹备党支部换届选举工作，选优配强支部班子，目前已顺利完成党支部换届选举工作，支部数量由原26个增至42个，进一步落实支部建在科室上的要求。三是召开新换届支部班子会议，对党务工作进行培训；同时制定印发《党支部工作手册》，促进支部加强管理。四是常态化落实好“三会一课”制度及支部季度考核机制。

32.针对“共青团建设滞后”的问题。

整改情况：一是开展《团委工作制度》培训。二是完成2023年度团支部组织生活并按要求规范会议记录等。三是规范团费收缴流程，建立提醒机制，积极协同上级规范处理未及时缴费的团员和无法在平台缴费的团员。四是重视团委发展，对不同团支部有针对性开展培训，打造团支部品牌。2023年，医院团委获评“惠州市五四红旗团委”，综合药房获评“惠州市青年文明号”，温伟莲护士荣获“广东青年五四奖章”称号。

33.针对“干部选拔任用程序不够规范”的问题。

整改情况：一是修订《医院干部选拔任用管理制度》，明确酝酿动议环节、民主推荐范围、“凡提四必”、考察组设置及考察材料等有关要求。二是建立重大机构变动及重要干部任免事项提前酝酿动议机制。三是组织人力资源部开展理论知识培训。四是组织党委班子成员学习《党政领导干部选拔任用工作条例》中关于党委（党组）讨论决定干部任免事项的有关要求。目前干部选拔工作均严格按照要求落实各项程序。

34.针对“干部队伍建设不够科学”的问题。

整改情况：一是全面梳理、分析全院各科室现任科主任及后备人才情况，将3年内即将退休的科主任岗位列入人才引进或培养计划，有针对性的培养后备人才或引进高层次人才。二是修订《医院岗位管理制度》。三是修订《医院新选拔聘任干部考核管理制度》，结合实际可操作性规范考核周期，并对新引进高层次人才及新提拔干部建立工作台账，及时按规定落实考核及聘任工作。

35.针对“因私出国（境）管理不够严格”的问题。

整改情况：一是发文实施《医院关于加强因私出国（境）管理工作的通知》，规范员工因私出国（境）管理的各项工作。二是完善登记造册工作，实行“人证分离、专人专柜、双人双管”管理，严格把关审批手续，确保不发生未经审批私自出国（境）的情况。三是对违反因私出国（境）管理规定的员工作严肃处理。

36.针对“返聘留用人员审核把关不严，管理不规范”的问题。

整改情况：一是修订《医院退休返聘管理制度》，明确退休返聘和退休留用两种方式，统一规范返聘及留用人员薪酬，工资由社保发放，绩效按岗位及工作量情况核算发放。二是严格执行《医院退休返聘管理制度》，按规定完成所有返聘人员返聘协议签订工作；同时实行“一年一聘”，严格把关返聘条件、执行返聘及续聘流程。三是与不符合返聘规定的7人解除返聘关系；对现有行政管理岗位返聘人员，在合同期满后不再返聘。

（四）关于落实上一轮巡察整改方面

37.针对“上一轮巡察指出的‘基层党组织建设薄弱’‘会议记录不规范’‘压力传导不够到位’‘内控制度执行不到位’‘委托代理机构及院内招标不够严谨、规范’‘医疗纠纷事件较多，医疗核心制度执行不到位’等方面问题整改不够彻底”的问题。

整改情况：（1）针对医疗纠纷事件较多，医疗核心制度执行不到位的问题：一是印发《2024年医务相关管理制度培训考核方案》，增加核心制度的培训、考核频次，并制定“应知应会”，通过一对一抽考，使核心制度知晓率达到90%以上。二是印发《关于开展各科室医疗风险与医疗核心制度自查工作的通知》，组织所有临床科室开展自查改进工作，消除医疗纠纷隐患事件10余例。三是不断优化“医务日报”、“医疗管理周报”工作机制，落实危重患者、重点病种、重点术种、重点科室动态管理，每周通报医疗质量安全管理运行情况。（2）其它问题已纳入上述其他方面问题整改工作。

三、下一步工作打算

下一步，惠州市第三人民医院党委将继续坚持严的主基调，下大力度狠抓整改落实。一是加强监督跟踪，每季度对整改情况进行追踪问效，持续巩固整改成效。二是吸取经验、举一反三，抓实思想教育、抓严纪律建设，扎好制度藩篱、规范流程管理，切实用好巡察成果促进医院整体工作规范高效。三是层层传导压力，健全一级抓一级、层层抓落实的责任体系，以建立健全考评体系等正向导向机制为抓手，开创医院高质量发展新格局。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0752-2359887；邮政地址：广东省惠州市惠城区学背街1号惠州市第三人民医院；电子邮箱：sydwb2023@163.com。

 　  中共惠州市第三人民医院委员会

             　　　2024年7月8日