日前，随着医院创三甲步伐的迈进，计算机的迅速普及和发展，我院目前已实行了部分电子打印病历，包括：病案首页、出院记录、入院记录及病程记录、手术记录、有创操作检查记录等。随着电子病历的实施，我院信息化程度进一步完善，来院病人只需求办一张卡、就能一次性完成划价交费，既节省了病人反复排队的时间，又使服务更加的准确到位。通过一年多对各科室电子病历质量的追踪分析，仅针对其中出现的一些问题进行分析并提出相应的解决方案，以便更好的对电子病历实行推广和运用。

电子病历运用中出现的问题

一、电子病历的时效性：根据《病历书写基本规范》，病人住院记录应于病人入科后的24小时完成；首次病程记录应于病人人科后8小时内完成；上级医生首次查房记录应于病人人科后的48小时内完成。手术科室的病人手术记录应在手术完成的24小时内完成；抢救病人的抢救记录应在抢救结束后的6小时内完成，死亡记录应在病人死亡后的24小时内完成；死亡讨论记录应在病人死亡后的168小时内完成。而在实行电子病历打印的过程中，我们发现因电子病历有生成的

模版，医生可以利用模板进行随意的复制和粘贴，且打印速度快，所以造成临床医务人员反而不及时书写病历，而是在事后凭印象补写，这样就容易造成病历的遗漏和混淆。

二、病案首页与住院病历内容不一致：在我院实行电子病历的过程中因为病案首页仍然手工书写，发现病案首页与电子病历内容的不一致。如在病历首页记录中病人有某些药物过敏，而病程记录中则漏填；病案首页中病人性别与入院记录上所打印的男女混淆；在病程记录中临床病理的诊断与首页所填写的不一致等。

三、电子病历打印部分的内容不完整性：因我院现阶段存在的是纸质病历与电子打印病历共存的形式，通过对一年来病历归档质量的追踪，在归档的病历中发现有一些通过打印的病案内容缺失。如外科

的手术记录，检验科的一些检验记录结果，病理科的病理诊断等从而造成病历内容的缺失。并且因为是电子打印入院记录，我们还发现有些科室的临床医生利用生成的现成模版几乎不做任何的修改，从而造成不少病人的个人史、家族史、既往史等大同小异，没有突出病人个体间的差异，也不能很好的通过病历表达出医生对病人疾病的认识及诊疗思想。

　　针对以上问题，提出几点改进措施。

一、提高临床医生的思想意识，加强职业道德，确实落实三级医师责任制。首先从思想上提高临床医生对于病案重要性的认识，使之充分了解病案既是医疗、教学、科研中的第一手资料同时又是公检法等法律机关以及保险公司和医疗报销的原始凭据，从而做到既抓好病历质量又抓好医疗质量。其次是在主任医师的监督下做到及时发现本科室病历中存在的问题及时解决不拖延，以此杜绝可能发生的医疗上的纠纷。而主治医师和住院医师应认真按照《病历书写基本规范》及时完成自已的工作，各司其责，对病案内容的真实性、完整性、及时性负责。

二、对电子打印病历系统进行不断的完善和升级，以提升病历的质量例如当病历首页与人院记录中病人性别产生混淆时，计算机应自动对此做出反应，以提示临床医务人员，从而达到杜绝错误的产生。

三、加强病案质量监控力度，充分发挥各级人员对病案的监督首先是医院成立的病案质量管理办组织一些老专家、老医务人员通过不定期的抽查，按照《病案质控评分的标准》对各科室的病案进行质量控制，对好的病历进行表扬，对差的病历提出意见进行整改。其次充分发挥临床护士的监督作用，在病历完成交于护士整理时认真仔细及时发现病历中存在的问题，在病历未出科前就能及时改正，从而保证病历质量，做到病历的完整及时性。

严格地说我院的电子病历并不是真正意义上的电子病历，它只是纸质病历的电子化形式，但是相对于传统的纸质病历仍然是上了一个新的台阶。通过目前实行电子病历的情况来看，电子病历的发展是医院进入信息化管理的重要桥梁，是未来医院稳定健康发展的基本，电子病历的发展在未来还有巨大的空间。（医疗质控部　尹璇）