病历是医疗、教学、科研等弥足珍贵和不可或缺的重要资料；是综合评价医疗机构的管理水平、技术水平及医务人员专业水准的重要根据；是医疗事故鉴定、司法鉴定、伤残鉴定、医疗保险理赔等的有力依据，在法律认定中起到举足轻重的作用。病历质量包含病历管理质量和病历书写质量。

病历管理包括病历的收集、整理、编码、供应、完善、复印、归档等内容。而管理质量是对病历管理专业人员所进行的上述各个环节工作质量的要求，反映病历信息管理水平。

而病历书写则反映了医务人员人文修养、专业技能和医疗整体水平。它关乎到患者的切身利益；关乎到医院的整体利益；关乎到医患和谐。因此，抓病历书写质量管理至关重要，不可懈怠。

首先要做到明确对象，坚持学习。培训长效机制：

一是加强临床医师的培训。定期由病历委员会为在职医务人员培训，重点学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》等，采取理论讲解与案例分析相结合；老师主讲与学员点题相结合；培训考核与环节病历质控相结合的方式，对临床医师定期进行培训，使医务人员养成规范书写病历的习惯，掌握病历书写方法与内涵，培养质量意识和责任意识。

二是派优秀的质控人员到上级医院学习深造。学习引进先进经验和先进方法，不断补充自己的专业知识，对《病历书写规范》反复学习的同时，还要学习更多的临床医学知识，不断更新知识，掌握病历书写规范的最新动向，从而提高病历书写质量。

三是狠抓岗前医务人员培训。进入临床工作的毕业生是临床书写病历的生力军，有计划地安排病历书写和管理的理论与实践教学。理论教学不得少于八学时，实践教学不可少于两个月，使其掌握统一的病历书写格式和技巧，了解病历书写中容易出现的缺陷以及病历书写的具体要求。实习结束，经过相关部门考核通过后，方可进入临床工作。

其次是要关口前移，落实病历三级质控机制。一是临床科室自行掌控。科主任对病历的重视程度直接影响到科室的病历质量和医疗质量，所以科主任起到具有监督把关、实时监控和表率的作用。在每份病历出科前必须经住院医师自查，质控医师把关，科主任审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出临床科室。二是相关主管部门联控。环节质控是一种现场检查和控制，可及时发现并阻止或干预病历缺陷的发生。由医务科、病历室、护理部等部门定期到各临床科室抽查运行病历，重点检查各项内容书写是否及时、规范，加强运行病历的质量控制，把问题消灭在萌芽之中。三是病历室对终末病历终控。按照病历书写规范，病历室质控人员对每一份终末病历的格式和内涵进行全面质控。对病历存在的缺陷，每月及时考评、总结、反馈。终末病历书写质量与综合目标管理相挂钩。

此外，还应奖优罚劣，建立病历书写激励机制。一是定期开展病历展评。每季度组织全院科主任、护士长，采用多媒体方式，对优秀病历和问题病历进行播放点评，对优秀病历给予表扬；对典型问题病历进行通报。二是开展病历质量内涵评比活动。采取医师自行推荐，科室把关，专家评审办法，由专家对科室推荐的病历现场进行量化评比，评出优秀病历，激发了医师参与病历质量评比的主动意识。三是开展年终病历评比活动。根据月评比结果，进行综合汇总，评选出年度病案书写先进个人和先进集体，并在全院年度表彰大会上给予精神奖励和物资奖励，从而极大地调动了全院医生书写高质量、高标准病历的积极性。（医疗质控部　尹璇）