下列场景相信大家不会陌生：生病了，“蹭蹭蹭”跑到医院去看医生，好不容易排上号，结果医生说了一堆“似懂非懂”的专业术语，开了一大堆检查或者药，就回家了，想看看病历吧，郁闷，一翻开全是“龙飞凤舞”的一大堆，研究了老半天也没搞清楚自己到底是啥毛病……

说到这“龙飞凤舞”的病历问题吧，其实医生也很郁闷，一上午几十个挂号病人，平均到人头上，每个人估计也就不超过10分钟的时间，还要问病史、做体格检查、还要抽血化验之类的，写个病历吧，还得把患者的主诉、现病史、既往情况、查体内容全部列上，就算是写作文，也得有时间吧，能“龙飞凤舞”把该写的写上去就很不错了，还哪有心思去追究字工不工整，别人看不看得出来？

可是问题来了，医生不好好写病历，或者“龙飞凤舞”潦草画过，待将来患者旧病新伤回来看病，连个既往的用药凭证都找不到，只能听对医学知识“一知半解”的患者凭印象描述，既无法很好的知道用药，还容易为日后治疗留下“隐患”，怎么办呢？如何能在不增加医生工作负担的提前下，将每一次就诊资料尽量完整保留？

幸而随着信息系统功能的日趋完善，门诊“电子病历”上线了！

所谓“电子病历”，就是指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重视的医疗活动。换言之，就是将病历文书的书写从手工转化为电脑录入。其实，电子病历在住院系统中早已开始使用，但是，因为门诊病历的流动性大，人员不确定性多，诊断库较机动，且病历文书打印存放问题等特点，推进门诊“电子病历”计划一再被延搁，如今，在医院工程师们和医务部门的共同努力下，上述难题被一项项攻克，门诊“电子病历”也已经开始投入使用了。

在新研发的门诊“电子病历”系统中，患者的基本信息在入院建卡时已被工作人员录入，就诊后，医生只需在系统中编辑患者“主诉”、“现病史”、“既往情况”、“查体”、“诊断”、“处理”这几个关键节点的内容，其他内容系统即可根据现有信息一并导入生成，再由医生打印签名后黏贴于门诊病历本中即可，既节省了医生的工作时间，也让患者对自己的病情、诊断、处置等一目了然，更方便了医院质控人员对门诊医疗文书的监管工作，可谓一举多得。（质控科 尹璇）