近日，惠州市第三人民医院心血管医学中心传来喜讯：由心血管内科、心胸外科、麻醉科、导管室等多科室合作下，成功实施了惠州市首例主动脉夹层介入杂交手术，使患者成功脱离生命危险，并顺利康复出院！
　　

壮年汉子，突感胸口爆裂

2017年8月3号，43岁壮汉陈先生在工地干活时突发胸痛剧烈，感觉胸口要爆炸，立即被工友送到惠州三院急诊医学中心。接诊医生立即送患者行了全动脉CTA检查。结果显示，陈先生靠近主动脉弓部有一个巨大瘤体，要命的是瘤体的内膜已经被撕裂开了一个口子，这就是医界所说的“旋风杀手”——主动脉夹层！前来会诊的心内科廖火城主治医师说：“这类病人通常九死一生，不做治疗的话，死亡率极高！更糟糕的是，病人还出现了胸腔积液，意味着病情更凶险，生命危在旦夕，必须尽早做手术！

患者术前CTA图片

齐聚多学科，共商治疗方案

基于患者病情的复杂性，惠州三院副院长、心血管医学中心肖纯博士召集了医务科、心内科、心胸外科、影像科、麻醉科等多个科室专家会诊讨论。该患者较一般B型夹层有所不同，有三个难点：第一夹层的破口刚好位于主动脉弓且紧挨左锁骨下动脉，大大限制了支架的铆钉区；第二主动脉弓极为陡峭，将给支架通过造成极大的困难；第三左锁骨下动脉与左颈总动脉之间几乎无间隙存在，给支架定位带来风险。

按照传统的手术方案，患者可以在开胸条件下行血管置换术以及左颈总和左锁骨下动脉重建术，但该手术风险高，创伤大，花费巨大，一般患者难以接受。而近几年来非常流行的主动脉腔内隔绝术虽然创伤小，见效快，但因夹层破裂口位置特殊，如行该手术，为获得充分的铆钉区，术中必须封堵左侧锁骨下动脉。可惜的是，患者的左椎动脉优势明显，封堵后极有可能出现大脑后循环缺血以及左上肢供血不足等情况，将严重影响日后的生活质量以及降低抵抗中风的能力。同时，也有因主动脉弓陡峭造成支架难以通过以及术中误封左颈总的风险。“烟囱”支架技术虽然可以有效解决近端铆钉区不足的问题，但容易出现支架近端内漏，一旦出现，后果不堪设想！

综合手术风险以及患者的实际情况，最后达成共识：实施主动脉夹层杂交手术！也就是先由心胸外科通过人工血管进行双侧腋腋动脉“搭桥”，解决患者左椎动脉和左上肢的供血问题，同时结扎左锁骨下动脉，为心内科支架植入留足充分的铆钉区；最后由心内科进行腔内隔绝术，术中支架封堵左锁骨下动脉，彻底隔绝动脉瘤及夹层破口！

　　　　　　　 术前多学科讨论

惊心动魄 杂交手术顺利进行

手术方案确定后，于2017年8月7日如期进行。在麻醉科主任龙宏杰主任对患者实施恰到好处的麻醉后，心胸外科钟卫权主任和张阳春副主任医师在陈先生的胸颈部开了2个5厘米大小切口，在显微镜下精心吻合人工血管桥在两端腋动脉的接口处，人工血管通过皮下隧道，天衣无缝的搭起了一条人工血管桥，为心内科支架置入“开路”，手术获得成功！

紧接着，患者在全麻下立即被转送到早已“严阵以待”的DSA室。在DSA室护理医技人员的精心配合下，由心血管内科钟思干主任医师、廖火城主治医师、刘建平主治医师进行支架植入术。先在患者右侧大腿股总动脉处穿刺，通过黄豆大小的穿刺口，预埋缝合器、置入鞘管、导丝置入、导管置入、造影、定位、标记，整个过程如行云流水、一气呵成，然重头戏还在后面。

由于患者主动脉弓极为陡峭，随时面临支架通过不了弓的风险；幸运的是，大动脉支架在几个旋转后，终于顺利的通过了主动脉弓越过左锁骨下动脉到达左颈总动脉。此外，由于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间几乎无间隙存在，此时支架的定位极为重要，稍有不慎，支架会把左颈总动脉覆盖，患者就会立即面临中风！所有人都屏住了呼吸，只见支架在起搏条件下逐节有序的释放，最后复查造影，破口未见明显内漏！左颈总动脉开口也未受累！大支架成功隔绝了动脉瘤和夹层破口！终于，经过内外科6个多小时的联合作战，惠州市首例主动脉夹层杂交手术大获成功！

　　　　　 心胸外科正在行左锁骨下动脉转流术

心内科正在进行大动脉支架植入术

医护悉心照顾 患者顺利康复

2个5厘米的胸颈部小切口，以及1个黄豆大小的大腿穿刺口便解决了传统手术需开胸开腹80多厘米才能完成的难题！陈先生的险情顺利解除！

术后，患者便转入心脏重症监护室（CCU）进行监护治疗。心脏重症监护室刘凌主任多次组织相关专科，相信制订多套方案；另外，黄好英护士长针对患者的特殊情况，也多次组织科里护士，精心制订了一系列的护理方案。

在CCU全体医护人员的悉心照顾下，患者当晚便拔除了气管插管；术后第一天，患者就能自主进食；术后第三天，患者转出了CCU；术后不到1周，患者便能下床走路、散步。中间患者虽经历了声音嘶哑、胸部切口裂开等插曲，但最终顺利解决，目前已顺利康复出院！
　　

打造专业团队 造福惠州患者

惠州市三院心血管医学中心心内科已有多年介入治疗主动脉夹层及主动脉瘤的经验。近年来，肖纯副院长高度重视主动脉疾病及外周血管疾病的介入项目发展，专门派技术骨干廖火城医生到广东省人民医院进修学习，学成归来后又专门组建了大血管及外周血管介入团队。自2016年来，目前已独立完成30余例主动脉疾病（包括主动脉夹层，胸主动脉瘤、腹主动脉瘤）的介入治疗以及50余例外周血管介入治疗（包括下肢动脉、锁骨下动脉等）。

另外，中心的另一成员心胸外科也有丰富的心脏手术经验，包括瓣膜置换术及冠脉搭桥术。而本次主动脉夹层杂交手术的成功，将极大的扩宽心胸外科的领域，为主动脉夹层的腔内隔绝治疗保驾护航！
　　惠州三院心血管医学中心通过多科联合，成功实施杂交手术，最大程度降低手术危险性和术后严重并发症的发生率，使患者创伤最小化，对抢救复杂主动脉夹层患者具有重要意义！另外，杂交手术的顺利实施，将进一步提高惠州三院，乃至我市复杂主动脉夹层的诊疗水平，使得绝大部分该类患者不再需冒着转运途中的风险到广州求医！ （心血管内科 叶玲 廖火城）