病历书写质量是医疗质量管理工作中的重点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗水平的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医院医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。要提高病历书写的质量，必须从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。

一份病案的完成涉及到许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情的变化，上级医师查房对病情的分析、指导治疗意见等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。提高住院医师病历书写能力的主要措施有：

一、新入职的医师轮流到医务部、病案室学习培训一月，学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规、《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，ICD-10基本知识和病案首页填写要求等。

二、提高上级医师查房水平，强化带教意识；病历质量体现了医生的基本素质，也体现了医院医疗质量的水平，而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。随着医疗质量控制的不断持续深入，各医院病历书写的规范要求基本上都能做到，但病历内涵质量却在不断下降，主要原因有以下几点：

①上级医师查房质量不高，尤其是手术科室，外科医生急于做手术，没有充分的查房分析时间；

②上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析，表现为指示多分析少；

③对一些少见病，特殊病的查房内容，不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。查房记录流于形式，不能起到指导明确诊断与治疗的作用；

④上级医师没有带教意识，对下级医生书写的各项记录不作修改，影响了下级医生学习的积极性，把写病历当做了简单的工作，病程记录形成流水账，不能切实反映患者在住院期间的病情变化，及治疗后产生的效果及反应。因此要提高病历书写的内涵质量，必须提高上级医师的查房水平。

三、建立完整病历质量控制体系，院长重视病历质量管理；完善的病历质控体系能及时帮助住院医师发现病历书写存在问题并改正，有完善的考核机制，督促医师自觉有规定书写病历；院长重视病历书写质量管理，将病历质量作为院长质量管理内容之一，如此能形成由上至下的病历质量的重要性意识。

四、实行结构化病历系统，减少人为差错，同时减少医生工作量，提高工作效率，可有效提高住院医师病历书写水平。（医疗质控办　 丘永明）