根本原因分析法（RCA）一种回溯性医疗不良事件分析工具，将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。经过根本原因分析，可以了解造成医疗不良事件的的过程及原因，进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。

对于造成严重后果的不良事件和警讯事件需要RCA分析。实施步骤主要分为四个阶段。第一阶段是成立RCA小组并对事件调查与还原，小组带头人可以是科主任、护士长或科室质量管理人员。调查包括访谈人员、仪器调查、书面记录、回溯完整流程等。详细的描述事件的发生始末（包括关键人、时、地、如何发生）。利用“时间表”等工具确认事情发生的先后顺序。第二阶段就是找出近端原因—造成事件中明显联想到的原因。用“头脑风暴”等方式确定事件如何发生及发生该事件相关的因素，利用“鱼骨图”“因果关联图”等管理工具来找出近端原因。近端原因可分为人为因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子及有无其他因子直接影响结果。第三阶段就是确定根本原因，如何在众多近端因子中筛选出根本原因有3条参考标准：当根本原因不存在时，不良事件不会发生；当根本原因被矫正或排除，不良事件不会因为相同诱发因素而再发生；当根本原因被矫正或排除，不会再有类似不良事件发生。第四阶段：设计并执行改善计划，制定解决方案：目的是修正系统错误，调动员工共同参与改进，改进措施要简单可行、节约成本效益。执行方案：以PDCA循环为指导落实改进。最后是撰写分析结果：包括事件的调查结果，分析结果、改进方案及持续追踪计划。

RCA步骤总结起来就是四点：1.弄清发生了什么事；2.为什么会发生；3.剖析原因拟定对策；4.执行改善对策。通过RCA分析可以总结经验和知识，作为他人预防医疗不良事件发生的参考，同时不断提升医院质量，将持续改进方式带进医院文化中，营造一个规范、安全的医疗环境。（质量管理部　刘珊）