众所周知，患者至医院门诊就医，病历是反映患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料，是患者疾病发生、发展与变化的直接客观记录。然而，目前门诊的病历书写在存在以下几大问题:

首先，是门诊病历的“孤岛”化，未与检查检验等有机结合，检查、检验信息的录入有其独立的系统，患者在门诊要做某些检查，还需将相关资料抄录，为了节约时间，检查检验信息往往是寥寥几语，导致医技检查人员无法对患者病情有全面的掌控，更多的是凭借经验判断结果；其次是门诊病历相对书写时间长，为了完成门诊庞大的工作量，医生对病历的书写难免字迹潦草不清，而且加重了门诊“三长一短”问题(挂号排长队，就诊排长队、缴费排长队,看病时间短)；再者，面对电子版病历,手工书写病历，难免会存在笔误，给部分有心人以机会抓住医生的错误，增加了纠纷发生的概率。

为解决上述问题，结构化电子病历的概念应运而生！

什么是结构化电子病历？即是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。通俗的说，当患者就诊时，门诊建卡处会录入其身份信息，当其至门诊找医生就诊时，门诊医生会根据患者实际情况书写其主诉、病史、诊断，而当患者完善检查时，检查医生会将患者检查结果录入系统之中，在结构话电子病历中，这些信息分别是一个个结构，可以自动关联到相关数据资料之中。信息的自动关联，不仅可以缩短病历书写的时间，想无形中缩短了就医时间，节省了医疗资源，而且还能保证医疗信息的一致性，医技科室检查医生在接收标本或影像数据后，可以第一时间通过系统完整了解或者的全面信息，结合患者病史，给出更为准确的判断结果，还可以减少笔误发生，从而减少医疗纠纷的产生。

所以说，结构化电子病历，省时、省力、省心! （质控科 尹璇）