作为国际医疗界公认的提升病人安全的重要方法之一，RCA，即根本原因分析法(Root Cause Analysis)是一种将分析重点放在整个系统及过程的改善方面的回溯性医疗不良事件分析工具。其来源于瑞士乳酪理论：即每片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线。乳酪上的空洞表示该环节中可能出现的失误点。若乳酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，则代表不良事件发生。

那么，具体RCA方法应如何应用呢？简单来说，一共可分为七步：

第一步，组成RCA团队。

如调查事件为严重伤害或死亡事件，该RCA团队成员通常由3～4人组成，最多不超过10人，应包括事件发生流程中的一线人员。该RCA运作的主要负责人应具有RCA完整训练经验，具有与事件相关的专业知识并能主导团队运作。如调查事件为一般或轻微伤害事件，可以考虑由护士长或质量管理人员单人进行，但该人要具有独立调查能力，并有一定的分析技巧。

第二步，事件调查与资料收集。

事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。应包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。

第三步，还原事件并确认问题。

首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”、“时间表”、“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“脑力激荡法”、“书面脑力激荡”、“名目团体法”、“差异分析”等工具来确认要讨论的问题。

第四步，找出近端原因。

虽然医疗不良事件的发生常看似偶然，却往往呈现多层面问题。那么，如何从中挑出第一优先要考虑和分析的问题，就成为该步骤的重要工作。此步骤的工作重点是确定发生了什么事以及发生该事件最直接相关的原因。该步骤中可以采用“鱼骨图”、“原因树”、“推移图”等工具来找出近端原因。近端原因分类原则作初步的分析和必要的措施。并及时介入，以避免产生更为严重的后果。

第五步，确定根本原因。

此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确定问题的系统根本问题。根本原因不存在时，不良事件不会发生；根本原因被矫正或被排除，不良事件不会因为相同诱发因素而再发生；根本原因被矫正或被排除，不会再有类似不良事件发生。

第六步，涉及执行改善行动计划。

找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计包括改善计划和行动规划的解决方案，主要是为了提出根本原因，设计贴近直觉反应的系统，修正错误行为，同时使得系统更容易被纠错。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。方案执行可结合PDCA循环方法进行。

第七步，撰写分析报告。

报告内容包括三个部分：事件调查结果、分析和建议。事件调查结果方面要洋细描述事件经过、事件结果和影响、事件处理情况；分析应包括问题昕在、事件的近端原因和根本原因；另外要在改善方案和事后追踪计划方面提出改进建议。(质控科 尹璇)