为了降低医疗风险、保障医疗安全，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，运用质量管理工具持续改进医疗质量，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估及防范措施，定期检查措施落实情况，及时消除医疗隐患，提高医疗安全防范意识，建立医疗安全与风险管理体系，增进医院医疗质量管理同行间的学术交流，分享工作经验及体会，共同促进我市医疗安全与风险管理水平，2019年4月18日，惠州市第三人民医院举办了市级继续医学教育项目“医疗安全与风险管理体系建设学习班”。

此次培训班惠州三院邀请了清华大学医院管理研究院教授、硕士研究生导师郝宏恕教授进行了首场培训，作题为《医院全面病人安全管理与HFMEA（医疗失效模式与效应分析）导入》的专题讲座。

清华大学医院管理研究院教授郝宏恕授课

郝宏恕教授郝教授运用风趣幽默，通俗易懂的讲课方式，详细为大家讲解了常用的医疗质量管理工具——医院失效模式与效应分析（HFMEA），对如何建立医院全面病人安全管理系统以及HFMEA应用的5个步骤，主要对主流程以及子流程分解、严重度及风险评分等进行了介绍。

惠州三院质量安全部王海燕主任授课

惠州三院质量安全部林惠青主管授课

紧接着由惠州三院质量安全部主任王海燕副主任医师及质量安全部主管林惠青副主任护师分别进行了《医疗安全（不良）事件根因分析》及《医院质量与安全管理委员会闭环管理》的培训，强调建立质量安全风险管理体系的重要性，突出闭环管理的效果提升，从管理者的角度，结合工作的实际开展以及案例分析，深入解读了根因分析及闭环管理的在医疗安全风险防范工作的重要性。

本次学习班共有213人参加，通过此次培训大家对医疗质量管理工具-医院失效模式与效应分析（HFMEA）有了一定的了解。

惠州三院在完成品管圈、PDCA项目事中改进，RCA事后改进，继HVA前瞻性工具应用之后，又开展了HFMEA的事前分析及预测，通过全面地找出系统的脆弱点，在问题没发生伤害，没有造成后果之前，筛选出高风险、高伤害的流程进行分析、预防和改善，延长严重不良事件的发生周期及频率，进一步提升我院质量安全底线。

最后，借用郝教授的话：“系统思维是一种能力，不是一天、一个月甚至一年就可以建立的。学习这种能力最直接的方法就是从我们所在的科室入手，从我们的工作伙伴入手，把同事变同学，共同读书，共同学习，同心建立和谐的团队，增加团队主管能动性，充分发挥团队的力量。”，与此共勉，希望能通过医院团队中每个人的努力去改善患者安全。(质量安全部 康德琳)