7月29日上午，我院医疗质控部、病案室、财务部、医保部等相关只能部门工作人员参加由广东省医院学会举办的病案首页数据与病历书写质量管理培训班。

培训班为期2天，涉及我部门的内容主要为：1.新版《医疗机构病历管理规定》；2.病案首页填写规范与医疗数据质量；3.病历书写对ICD编码的影响；4.病历质控基本要点及实例解析，病案质量监控技术与方法实现；5.最新等级医院评审中的统计管理和软件信息支持。

新版《医疗机构病历管理规定》与旧版对比，其主要修改内容有以下几点：
　　（一）文件整体系统性、条理性加强。
　　2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
　　（二）内容更加详实、具体、完善。
　　修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
　　（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。
　　（四）与相关法律法规、规范做好衔接。
　　近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。
　　为维护患者知情同意权，2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。
　　（五）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。
　　2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。（医疗质控办　丘永明）