2010年广东省重启等级医院评审工作，我院随即把创建“三甲”医院纳入发展蓝图，并作为医院近期的重点工作全力推进。医院按原广东省《三级综合医院评审标准实施细则》开展了系列创建工作，2012年4月在全国统一启用卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（下简称“部颁标准”）进行医院等级评审后，由于部颁标准要求更高、标准更严，我院立即将工作重心调整到学习领会部颁标准、重新部署分工及摸底自查工作上，努力做到标准熟悉、现状明晰、目标清晰、分工明确、管理规范，稳步推进创建工作的开展。

过去一年，在按部颁标准开展的创建工作中，我们充分认识到，创“三甲”的过程是学习、落实评审标准的过程，是规范管理、提升医院内涵的过程，更是推动医院上台阶、上水平的过程。医院通过学习领会标准、充分借助评审专家、借鉴通过部颁标准评审兄弟医院的先进经验，调整思路，提出“‘三甲’工作日常化，日常工作‘三甲’化”的理念，将创建工作与日常工作有机结合，在规范日常工作的同时实现“三甲”工作的稳步推进。

一、开展摸底自查，明确医院现状

各职能部门认真学习、领会部颁标准后，对照标准开展的摸底自查，明确医院现状、与标准的差距、存在的问题以及努力的方向，拟定初步创建方案，对每项条款制定考核标准和推进措施。

二、深入科室沟通，理清工作思路

　　为了保障创建工作的顺利开展，针对每项条款我们都必须有清晰的工作思路，这就要求评审办工作人员必须深入到各职能部门对标准逐条逐项进行沟通、探讨，理清工作思路，指导各职能部门搭建支撑材料的大体框架。

三、全员参与创建，明晰任务分工

创“三甲”是一项系统工作，需要医院每位员工都积极投身到其中。医院明确指出科主任是本科室创“三甲”工作的第一责任人，全面负责本科室创建工作，并签署了《创“三甲”承诺书》以确保工作的稳步推进。各科室在确保人人有任务的基础上可对任务进行二次分解，制定细化的考核标准和推进措施，做到任务到人、责任到人。

四、完善工作制度，明确岗位职责

完善的制度建设是规范医院管理的一项重要内容，明确的部门职责是保障工作有序开展的前提条件。启动创“三甲”工作后，我院组织相关部门逐步对部颁标准涉及的法律法规进行梳理，按照医院实际修订了部门规章、工作制度；根据部颁标准和医院分工明确各部门工作职责，进一步明确和细化各级各类人员职责，统一编印我院《法律法规》、《工作制度与岗位职责》，下发到各科室，方便大家学习执行。

五、规范诊疗常规，优化工作流程

规范的诊疗常规和技术操作规程是加强医疗质量、确保医疗安全的重要保证。医务部结合医院业务特点及诊疗水平，将组织各临床科室针对临床常见病、多发病，制定各科室基本诊疗常规和技术操作规程，汇编《医院诊疗常规》，修订急危重症病人抢救程序。医院将对管理流程、服务流程、业务流程进行优化，明确办事的程序和规范，更优、更快、更安全的为业务科室和顾客提供便捷的服务。

六、加强培训考核，人人应知应会

熟练的技术操作离不开规范的培训、考核，这要求职能部门必须定期组织医务人员进行技术操作的培训、考核，确保操作人人过关。医院还将梳理应急预案、核心制度和标准要求知晓的内容，汇编医院《应急管理手册》和《应知应会手册》，人手一册，随身携带，随时学习，随时抽查考核，做到人人应知应会。

七、督导检查到位，切实提高质量

自开展创“三甲”工作以来，我院在认真开展系列创建工作的同时，为使各项工作稳步推进，加强了督导检查的作用。一是自我检查督导。首先，强化了院务部督导检查的职能，除行政事务的督办、催办，还增加了“三甲”落实情况的督办职能，将大大提高各科室的工作效率；其次，成立了质量管理部，明确其“质量、安全”方面的督查职能，并可对涉及医院质量、安全的职能部门履行其督查职能，这将有效提高医院的医疗质量，确保医疗安全；再次，医院成立了行风部，明确其对医院服务的督查职能，有效提高医院服务质量，确保患者满意。二是邀请上级领导专家来院指导创建工作。在我们创建过程中，多次邀请卫生部、卫生厅专家来我院检查指导创建工作，指出我院存在的问题，并提出整改建议，我院存在的问题进行整改，并由相应部门督查落实情况。同时，医院将定期或不定期开展追踪检查、全院系统自查、模拟评审等多种形式的自查活动，运用各类质量管理工具，不断寻找、发现日常工作中的漏洞、瑕疵，集思广益，探讨切实有效的改进措施，逐步使我院达到“三甲”医院水平。

现阶段，我院创“三甲”工作正在扎实有序地推进，尽管任务艰巨，但我们有信心、有决心，通过倾全院之心、集全院之智、举全院之力，以时不我待的紧迫感投入到创“三甲”工作中，三院人奋斗多年的“三甲”目标一定能顺利达成！（院务部　姚伟霞）