众所周知，病历是患者疾病发生、发展转归、进行检查、诊断和治疗等医疗活动过程的记录，是诊治患者过程中的书面凭证，是在医疗纠纷、医疗事故争议处理过程中的重要证据。

随着社会的进步，人们的维权意识及对健康需求的标准不断提高，医疗纠纷亦日渐增多。仅仅是由于医疗机构提交的病历书写不规范，导致医疗机构在处理医疗纠纷中处于被动的现象并不罕见。

首先，现病史过于简单是一个比较普遍的问题。现病史是病史中的主体部分．它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。患者到医疗机构就诊，首诊医师是患者第一个接触的医师。通过对患者的问诊等手段书写病历，将患者就医的原因、病情演变的过程，客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录下来。这部分记录对确定临床诊断，制定治疗方案起着重要的作用。但是，有些医疗机构及医师只注重形式上有没有这些内容，而忽视现病史的认真收集及书写，故直接影响了病情的诊断及治疗。如1例老年患者因”反复咳嗽、咳痰10天加重1周”就诊，现病史记录内容为咳嗽、咳痰1周，伴气急。诊断为”慢支炎、肺气肿”，予补液治疗后死亡。该病历中现病史没有记录本次疾病起始原因、演变过程；没有记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，如咳嗽性质、咳痰性状、有无发热、胸闷、胸痛等症状，导致诊断草率，从而影响治疗。

其次，是由于遗漏既往史。既往史又称过去史，既往史的询问、书写对于了解患者过去的身体状况、疾病情况、以及与现有疾病有无关联都是十分重要的。如果对患者过去的身体状况了解不清，记录不详细，特别是对与本次疾病紧密联系，但仍需治疗的疾病未引起重视，预防措施不当会导致病情变化。同时，对本次治疗的疾病也会有一定影响，易引起患者及家属对治疗效果不理解、不满意。如1例中年患者，因发热、咳嗽3天就诊，诊断为“支气管炎”，予葡萄糖补液治疗后昏迷，急查葡萄糖23mmol／L，但在患者病历中既往史一栏内空白。

未及时记录药物过敏史也是一大问题所在，医师对每位初诊患者均应仔细询问并记录是否有药物过敏史，特别是应用青霉素类药物，一定要在用药前询问并做好记录。但目前不少医师认为，门诊患者一般病情较轻，应用口服药物安全，用不着向患者询问及记录过敏史，结果导致过敏事件的发生。如1例老年患者，因“牙痛”就诊，首诊医师给予青霉素口服治疗，当晚患者出现过敏性休克症状，遂引起纠纷。经调查核实，该病历内医师未记录青霉素药物过敏等内容。

目前，为了节省时间，很多入院的体格检查往往不规范，而体格检查是病历记录中的精髓，是临床医帅基本功的体现。首诊医师通过望、触、叩、听这些基本的物理检查方法，才能准确、及时地得到有助于诊断、治疗的第一手资料。但在发生医疗纠纷案例的病历中，这一部分内容的书写存在许多不规范。例如，医师注重本科检查的书写，遗漏其他系统的重要体征；复诊无体格检查描写等等。

面对目前紧张的医患关系，重视病历书写就显得越来越重要病历书写，成为了临床工作中一项重要的基础工作，是每一位临床医务人员在医疗执业过程中必须熟练掌握的基本技能，故把好病历书写是各级医师的职责。只有重视病历书写这个环节，加强基本功的训练，才能提高病历书写内涵，保证病历书写客观、真实、及时、准确、完整、规范记录，从而在病历书写上防范和杜绝各种医疗纠纷的发生。（医疗质控部　 尹璇）