检查死亡病例时，偶尔会看到类似"肺部感染"、“不完全性肠梗阻”、“窒息”这样，看似不是特别严重 的疾病，却出现在了医院死亡诊断的列表上面，作为一所三级医院，难道我们的水平仅此而已吗？可是细看整份病历，却发现无论是诊疗水平，还是病历文书书写都没有出现原则性的缺陷，为什么呢？究其原因，原来是死亡主要诊断选择不规范，明明是高风险死亡的病种，却下了一个中风险甚至是低风险的诊断。

所以，对于一份病历而言，主要诊断的选择还是非常重要的。

那么，主要诊断应该如何选择呢？

我们先看看什么是主要诊断？主要诊断一般是患者住院的理由，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般来说，主要诊断的选择可以遵循以下几个原则:

1.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断，如“急性脑梗死”。

2.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断，如因阑尾炎入院行手术切除，术后病理证实为化脓性病灶，主要诊断应选择“急性化脓性阑尾炎”。

3.以疑似诊断入院,出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

4.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断，如“转氨酶升高查因”。

5.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

值得注意的是，疾病的临终状态，如“呼吸、循环衰竭”、“休克”、“多器官功能衰竭”，原则上不能作为主要诊断。

6.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断，如2型糖尿病患者，因为肾脏并发症入院，主要诊断应选择“糖尿病肾病”。

此外，肿瘤类疾病还应按以下原则选择主要诊断：

1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断，如“胃癌”。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断，如“胃癌肝转移”。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，如“右结肠癌术后化疗”。

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

针对产科病历，主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，如某产妇第一胎，孕39周因胎膜早破入院，最后顺产分娩，主要诊断应选择“胎膜早破”，而非“孕1产1孕39周 LOA 顺产”。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成包括宫内妊娠周数、胎数（G）产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等，类似上诉病例，若该产妇为自然临床入院，则主要诊断应为“孕1产1孕39周 LOA 顺产”。 （质控科 尹璇）