18个月大的小牧浩还没来得及在感受更多的父爱母爱，就因为一次感冒发烧结束了自己年幼的生命，造成这次悲剧的原因竟然是一片药片。2014年4月，小牧浩因为感冒发烧，在一家医院挂吊针，挂完吊针后，医生给配了两盒药，分别是：娃娃宁泡腾片、柴黄颗粒。其中娃娃宁泡腾片上面写着口服，柴黄颗粒写着冲服。于是母亲在未仔细看说明书的情况写把一粒直径6毫米的泡腾片，塞进宝宝嘴里，正是这片药片，很快孩子手脚突然抖动起来，紧接着开始剧烈地咳嗽，嘴边也慢慢的变成了青色。这突然出现的意外让年轻的父母变得十分紧张，手足无措。于是赶紧叫来医生，医生通过拍打，催吐的方法后孩子的症状还是没能得到解决，最后被送到抢救室进行手术，切开气管，医生终于取出已经化成一摊水的泡腾片残迹。药片虽然取出来了，但是孩子最终因为脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。

为什么说造成这场悲剧的原因是一粒泡腾片呢？

治疗感冒的泡腾片都是需要放入水中冲服的，很适合于儿童，老年人及吞服药丸困难的患者。如果直接放入口中，那就要小心注意了，特别是对于小孩子，因为这类药片在化解时需要大量的水，而且同时会产生大量的二氧化碳，如果孩子在服用的时候，药片进行喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很容量导致儿童窒息。这就是产生小牧浩窒息的原因。

虽然说是一片药片导致孩子的意外死亡。但是究根结底来说还是人为造成的。首先作为药房的工作人员，如果上面标明的是“冲服”，而不是“口服”，也许就不是造成悲剧的发生。如果妈妈在给孩子用药之前仔细看了下说明书，也许就不会发生这样的悲剧，如果……

可惜人生没有如果。

同时这件事情也给我们带来不小的反省，首先从医务工作者，如果在工作的时候能仔细点，再细心认真点。就是失误的备注 “口服”和“冲服”，就能把一条幼小的生命给夺走。而且对于这类药品的话，医生同时也知道这种药性原理，那在开药的时候是不是应该慎重一点，或者是需要刻意提醒一下患者和家属。再来说说父母，孩子父亲说：因为之前没有用过类似的药，不清楚服用方式，而且上面标注着口服，于是相信医院不会搞错。我们可以了解和想象一下身边有多少这种家长。当然，医务人员绝对不会故意去犯这种错误，医务人员同样也会疏忽。每一盒药内都有说明书，每位父母都应该在孩子服用药品之前养成细看说明书的习惯，特别是对于孩子从来都没有服用过的药品。

我们不是评判谁是谁非。而是应该从这件悲剧上进行反思和警惕。无论是医务人员，还是父母，患者。开药要慎重，用药也要慎重。避免此类惨剧再发生。（医学影像科  王忠启）